MEDICO CHIRURGO
(modulo di domanda “MODELLO G1 – Medico chirurgo” e modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione)
- Fotocopia di un documento di identità.
- I possessori del titolo di Medico chirurgo devono attestare, attraverso una dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) i seguenti stati, qualità personali e fatti:
- il possesso del titolo di laurea, con indicazione della precisa denominazione del titolo, dell’elenco nominativo degli esami sostenuti, della data di immatricolazione, della data di conseguimento, della durata legale del corso e dell’Università che lo ha rilasciato;
- se il corso universitario si è svolto interamente in Italia;
- nel caso in cui il percorso formativo universitario sia stato svolto in toto o in parte in un altro Stato e successivamente riconosciuto da una Università italiana è necessario indicare gli estremi (protocollo, data, firma del Rettore) della delibera dell’Università di convalida degli esami nonché indicare gli esami che sono stati sostenuti in Italia;
- il possesso del titolo di abilitazione (Esame di Stato), con indicazione della data di conseguimento e dell’Università che lo ha rilasciato;
- l’iscrizione all’Ordine professionale con indicazione della data, del numero di iscrizione e dell’Ordine presso cui si è attualmente iscritti (si richiede di indicare espressamente eventuali cancellazioni precedenti da altri Ordini);
- di aver/non aver riportato misure o sanzioni di carattere disciplinare riguardanti l’esercizio della professione, specificando se vi siano in corso o siano state riportate in passato sanzioni disciplinari o amministrative;
- Su ogni domanda deve essere applicata una marca da bollo del valore di € 16,00.
MEDICO SPECIALISTA
(modulo di domanda “MODELLO G1 – Medico specialista” e modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione)
- Fotocopia di un documento di identità.
- I possessori del titolo di Medico specialista devono attestare, attraverso una dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) i seguenti stati, qualità personali e fatti:
- il possesso del titolo di laurea in medicina e chirurgia con indicazione della precisa denominazione del titolo, dell’elenco nominativo degli esami sostenuti, della data di immatricolazione, della data di conseguimento, della durata legale del corso e dell’Università che lo ha rilasciato;
- il possesso del titolo di abilitazione (Esame di Stato), con indicazione della data di conseguimento e dell’Università che lo ha rilasciato;
- l’iscrizione all’Ordine professionale con indicazione della data, del numero di iscrizione e dell’Ordine presso cui si è attualmente iscritti (si richiede di indicare espressamente eventuali cancellazioni precedenti da altri Ordini);
- di aver/non aver riportato misure o sanzioni di carattere disciplinare riguardanti l’esercizio della professione, specificando se vi siano in corso o siano state riportate in passato sanzioni disciplinari o amministrative;
- il possesso del titolo di specializzazione con indicazione della precisa denominazione del titolo stesso, della data di immatricolazione, della data di conseguimento, della durata legale del corso, dell’Università che lo ha rilasciato.
Nel caso in cui il corso di specializzazione sia iniziato entro il 31/12/1983, nella dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445), il medico specialista deve attestare il proprio stato di servizio. In particolare, attraverso tale attestazione dovrà dimostrare di avere svolto in Italia attività lavorativa per almeno tre anni consecutivi negli ultimi cinque, che precedono la domanda a questo Ministero, nella specialità per la quale si chiede il rilascio dell’attestato.
Nell’attestare lo stato di servizio dovranno essere specificate esattamente la o le Strutture pubbliche presso cui tale attività si è svolta e i relativi periodi. Per quanto riguarda l’attività lavorativa svolta in regime libero-professionale ovvero in Strutture private la stessa dovrà invece essere adeguatamente documentata.
Coloro che hanno conseguito la specializzazione in Oncologia medica di durata inferiore a cinque anni devono attestare nella dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) il proprio stato di servizio. In particolare, attraverso tale attestazione dovranno dimostrare di avere svolto in Italia attività lavorativa per almeno tre anni consecutivi negli ultimi cinque,che precedono la domanda a questo Ministero, nella specialità per la quale si chiede il rilascio dell’attestato.
Nell’attestare lo stato di servizio dovranno essere specificate esattamente la o le Strutture pubbliche presso cui tale attività si è svolta e i relativi periodi. Per quanto riguarda l’attività lavorativa svolta in regime libero-professionale ovvero in Strutture private la stessa dovrà invece essere adeguatamente documentata.
- Su ogni domanda deve essere applicata una marca da bollo del valore di € 16,00.
MEDICO DI MEDICINA GENERALE
(modulo di domanda “MODELLO G3” e modulo per la dichiarazione sostitutiva di certificazione)
- Fotocopia di un documento di identità.
- I possessori del titolo di formazione specifica in medicina generale devono attestare, attraverso una dichiarazione sostitutiva di certificazione (art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n 445) i seguenti stati, qualità personali e fatti:
- il possesso del titolo di laurea in medicina e chirurgia con indicazione della precisa denominazione del titolo, della data di immatricolazione, della data di conseguimento, della durata legale del corso e dell’Università che lo ha rilasciato;
- il possesso del titolo di abilitazione (Esame di Stato), con indicazione della data di conseguimento e dell’Università che lo ha rilasciato;
- l’iscrizione all’Ordine professionale con indicazione della data, del numero di iscrizione e dell’Ordine presso cui si è attualmente iscritti (si richiede di indicare espressamente eventuali cancellazioni precedenti da altri Ordini);
- il possesso del diploma o dell’attestato di formazione specifica in medicina generale con indicazione della precisa denominazione del titolo, della data di conseguimento del titolo e della Regione o Provincia Autonoma che lo ha rilasciato;
- di aver/non aver riportato misure o sanzioni di carattere disciplinare riguardanti l’esercizio della professione, specificando se vi siano in corso o siano state riportate in passato sanzioni disciplinari o amministrative;
- Su ogni domanda deve essere applicata una marca da bollo del valore di € 16,00.
ONORABILITA’ PROFESSIONALE (GOOD STANDING)
(modulo di domanda “MODELLO G – Good Standing” e “MODULO DS” per la compilazione della dichiarazione sostitutiva di certificazione)
- I possessori di uno dei titoli di cui al presente “Allegato G1” devono compilare la dichiarazione sostitutiva di certificazione di cui all’allegato: “MODULO DS” ed allegare una fotocopia di un documento di identità;
- Su ogni domanda deve essere applicata una marca da bollo del valore di € 16,00.