Accreditamento Scuole di Specializzazione mediche

Molto spesso, quando si ci riferisce a programmazione e pianificazione quali-quantitativa delle risorse umane in sanità, quel “quali” lo si attribuisce solamente al profilo professionale delle risorse umane necessarie in termini di “branche”. Per questo recentemente sono montati gli allarmi sul “mancano chirurghi, mancano anestesisti, mancano pediatri” e così via.

Tuttavia, tale approccio parte da una serie di assunti che potrebbero essere fuorvianti in quanto ad oggi ancora disattesi, ovvero:

1. che ci sia un curriculum formativo standardizzato tale da rendere aggiornata ed uniforme la formazione specialistica per ciascuna branca su tutto il territorio nazionale;
2. che tale curriculum venga effettivamente erogato dalle Università italiane allo stesso modo;
3. che le competenze apprese vengano verificate periodicamente e certificate.

Solo in questo modo, difatti, quel “qualitativo” avrebbe il suo senso più completo, non risultando solo in uno sterile elenco di categorie disciplinari.

In questa direzione, già dal 2015, l’Osservatorio Nazionale per la Formazione Medica Specialistica (ONFMS), supportato dalle agenzie AGENAS (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) e ANVUR (Agenzia nazionale di valutazione del sistema universitario e della ricerca) nel contesto dei due Ministeri (MUR e Salute), hanno provato a  portare avanti un percorso di iniziale individuazione dei requisiti e standard minimi, assistenziali e formativi, necessari all’accreditamento delle Scuole di Specializzazione di area medica, ispirandosi ad un sistema di miglioramento continuo della qualità formativa. Tuttavia, solo il 13 giugno 2017 è stato finalmente pubblicato in Gazzetta Ufficiale il Decreto Interministeriale n. 402 recante “Standard, requisiti e indicatori di attività formativa e assistenziale delle Scuole di specializzazione di area sanitaria” che formalizzando il lungo lavoro dell’Osservatorio Nazionale, ha introdotto per la prima volta in Italia un sistema di valutazione quantitativa e un monitoraggio continuo delle Scuole di Specializzazione.

Cos’è e quali finalità ha l’accreditamento delle Specializzazioni Mediche (SSM) in Italia. (link ancorato)

L’accreditamento delle SSM è il procedimento attraverso il quale il Ministero della Salute di concerto con il MUR, a seguito di accertamento preventivo degli standard quantitativi e qualitativi, riconosce alle Scuole di Specializzazione la capacità di pianificare, organizzare e realizzare attività di formazione specialistica per la singola specialità.

È disposto, su proposta dell’Osservatorio Nazionale, con decreto del Ministero della Salute di concerto con il MUR.

Oggetto di accreditamento sono le singole strutture (di sede, collegate e complementari) che compongono la Scuola.

A tal fine il Decreto n.402 del 2017 definisce:

1. i presupposti amministrativi e le condizioni organizzative e strutturali per l’istituzione della Scuola di specializzazione e la relativa sussistenza degli standard e dei requisiti così come definiti all’allegato 1 e all’allegato 2 del Decreto stesso;
2. gli standard minimi, le modalità e i termini per l’accreditamento delle strutture clinico-assistenziali e territoriali facenti parte della rete formativa delle Scuole di specializzazione.
3. i requisiti minimi della rete formativa delle Scuole di Specializzazione.
4. gli indicatori di attività didattica (ANVUR) ed assistenziale (AGENAS).

Per raggiungere questi obiettivi, il MUR ha commissionato al CINECA di sviluppare, sotto la supervisione dell’Osservatorio Nazionale, una piattaforma web accessibile da ogni Università per gestire l’intero processo di accreditamento. Ai fini dell’istituzione, accreditamento e relativa attivazione delle Scuole di Specializzazione, il MUR, con cadenza annuale, dispone l’aggiornamento della banca dati relativa agli standard, requisiti ed indicatori.

Cosa è stato fatto finora (link ancorato)

Le principali innovazioni che tale decreto 402/2017 ha prodotto sono state:

1. l’introduzione di un sistema di miglioramento continuo della qualità attraverso
2. i) il monitoraggio per ogni singola struttura afferente alla Scuola del rispetto di standard minimi esplorando diverse dimensioni (strutturale, organizzativa, didattica, assistenziale) e la misurazione delle prestazioni sanitarie e didattiche, avvalendosi del contributo di Agenzie esterne, ANVUR ed AGENAS;
3. ii) l’adozione di un sistema di gestione della qualità per la registrazione delle attività didattiche e formative dei medici in formazione, comprese le procedure cliniche e chirurgiche, e per certificare le competenze raggiunte da ogni singolo medico in formazione alla fine del corso;
4. lo sviluppo di reti formative che soddisfino i requisiti minimi generali e specifici (strutturali, sanitari, disciplinari) previsti dal Decreto;
5. il coinvolgimento delle diverse parti interessate (Consiglio Nazionale dell’Università, Conferenza dei Rettori, Conferenza Permanente dei Presidi, associazioni di giovani medici) dall’inizio del processo di sviluppo della riforma attraverso la sua attuazione e l’evoluzione futura.

In questo modo la riforma ha promosso una metodologia di accreditamento molto complessa ed evoluta, anche rispetto al contesto internazionale. E soprattutto, con le reti formative ha provato a superare la dicotomia tra Università e Servizio Sanitario Nazionale (SSN) nella formazione medica specialistica.

La prima verifica dei requisiti delle Scuole è stata effettuata subito dopo la pubblicazione del DI 402/2017. Dal 22 giugno al 10 luglio 2017, ogni Ateneo ha caricato le proposte di Scuola di Specializzazione per l’A.A. 2016/2017caricandone i relativi dati richiesti sulla piattaforma informatica gestita dal CINECA. Su 1431 Scuole di Specializzazione – 37 Università pubbliche e 4 private- 672 (47.0%) sono state pienamente accreditate, 629 (43.9%) sono state accreditate provvisoriamente e 130 (9.1%) non sono state accreditate. Delle 1301 Scuole accreditate, pienamente o provvisoriamente, 1254 (96.4%) sono state attivate ricevendo contratti di formazione per l’A.A. 2016/17.

Successivamente, per l’AA 2017/18 si sono proposte 1369 Scuole di Specializzazione, di cui 832 (60.7%) sono state pienamente accreditate, 506 (36.9%) accreditate provvisoriamente e 31 (2.3%) non sono state accreditate.

Per l’A.A. 2018/19 è stato regolarmente effettuato il processo.

A causa della pandemia COVID-19 e alla mancata nomina dell’ONFMS, per l’A.A 2019/2020, come previsto dal Decreto Legge n.34 del 19.05.2020, la Commissione di Esperti ha proceduto alla valutazione del possesso di standard e requisiti organizzativi, didattici e assistenziali solamente delle Scuole che non erano state accreditate lo scorso anno e che hanno ripresentato domanda di accreditamento per il prossimo anno accademico. Per le SSM accreditate pienamente o parzialmente l’A.A. 2018/19, l’accreditamento è stato prorogato anche per l’A.A. 2019/2020.

Cosa deve essere ancora fatto (link ancorato)

Come sempre accade, l’introduzione di sistemi così complessi nella loro iniziale implementazione svela sempre aree di miglioramento e di criticità su cui inevitabilmente continuare a lavorare. Di seguito sono riportate le principali aree di criticità e miglioramento emerse nei primi due anni di vita del Decreto 402/2017.

1. Monitoraggio e verifica della qualità
2. a) Il primo processo di accreditamento del 2017, è sicuramente risultato una complessa sfida per gli Atenei chiamati per la prima volta a fornire i dati dettagliati relativi alle performance delle proprie Scuole. In quell’occasione, per ovviare alla difficoltà di interrogare flussi informativi diversi, era stata data la possibilità agli Atenei di autocertificare volumi assistenziali e offerta strutturale delle proprie reti formative. Nell’accreditamento per l’a.a. 2018/2019, tuttavia, un passo avanti è stato compiuto in tal senso in quanto AGENAS ha infatti fornito i volumi assistenziali (numero ricoveri ordinari, DH, interventi chirurgici, ecc.) provenienti dal flusso SDO e solo qualora quanto riportato non corrispondesse a quanto inserito dagli Atenei, agli stessi era data la possibilità di fornire all’Osservatorio Nazionale la prova in dettaglio per ogni unità operativa di quanto dichiarato attraverso documenti di budget aziendali.

Per il futuro, sarebbe auspicale il miglioramento della fruizione dei dati AGENAS ai fini dell’accreditamento delle strutture afferenti alle Scuole, per poter far fede esclusivamente ad essi, bypassando definitivamente l’autocertificazione. Infine, è necessario segnalare che ad oggi la finestra di compilazione concessa agli Atenei per inserire le proposte di scuola corredate da tutti i dati è sempre stata molto stringente favorendo errori di compilazioni e missing.

1. b) dall’applicazione pratica del Decreto è emersa forte la necessità di una revisione profonda di alcuni requisiti e standard assistenziali risultati anacronistici e di difficile applicazione. Tale revisione sarebbe da implementare in via prioritaria al fine di innalzare la qualità dell’intero processo.

1. c) dall’esperienza di questi anni è emerso come occorra evolvere e potenziare le attuali competenze dell’Osservatorio Nazionale e degli omologhi Osservatori regionali per la formazione medica specialistica (ORFMS), aumentandone le risorse economiche e strutturali. In particolare, gli ORFMS, secondo quando previsto dal decreto, avrebbero il compito di verificare e monitorare il possesso dei requisiti e la qualità della Scuola, sotto la supervisione dell’Osservatorio Nazionale. A tal fine, visto il loro cruciale ruolo la loro composizione andrebbe rivista a garanzia di terzietà rispetto a quanto monitorare.

Tuttavia, da una ricognizione effettuata dalla nostra Associazione SIGM a novembre 2018, era emerso un grande ritardo nell’attivazione degli Osservatori Regionali e il peso quest’assenza è stato grande in questi due anni in quanto l’ONFMS ha dovuto vicariare e offrire risposte a problematiche locali senza alcun filtro regionale.

Relativamente al potenziamento dell’ONFMS, un importante passo avanti normativo è stato fatto con

16. Il decreto, in maniera molto lungimirante, ha previsto che i medici in formazione stessa potessero in maniera attiva contribuire al monitoraggio della qualità della propria Scuola attraverso strumenti quali questionari anonimi e site visit. Solo ad inizio 2019 però è stato somministrato un questionario anonimo che nonostante l’alto tasso di compilazione (16.841 partecipanti iscritti a1.266 Scuole di Specializzazione) non ha inciso direttamente nel processo di accreditamento. Clicca qui per consultare il report.

Allo stesso modo, sono state svolte site visit in maniera sporadica in risposta a segnalazioni di parte dei medici in formazione, ma un processo di verifica mediante tale strumento, sistematizzato e uniforme a livello nazionale non è ancora partito.

1. e) va segnalato che ad oggi il Decreto appare carente nella capacità di valutare la sfera didattica della Scuola, infatti gli indicatori ANVUR attualmente in essere basati esclusivamente sulla performance di ricerca sono da considerarsi proxy molto approssimativi della qualità della didattica erogata dalle varie figure coinvolte nel processo formativo, ivi compresi anche i tutor della rete formativa.

2. Accountability e trasparenza

In Italia persiste una cronica difficoltà a ragionare con i punti fermi dell’accountability e della trasparenza e l’ambito della formazione medica post-laurea non fa eccezione. Risulta necessario il miglioramento della trasparenza del processo pubblicando non solo i risultati dell’accreditamento ma anche i dati relativi alle singole scuole anche al fine di favorire le scelte degli aspiranti specializzandi. Sarebbe opportuno anche strutturare un sistema di periodica pubblica rendicontazione mediante report e verbali delle attività svolte sia dall’ONFMS che agli ORFMS.

3. Certificazione delle competenze

Dalla consapevolezza che il possesso di standard e requisiti minimi da parte delle Scuole non possa essere altro che un prerequisito per una formazione di qualità, nasce la necessita di promuovere un ulteriore passaggio culturale verso l’accreditamento dei core curricula nazionali per disciplina di specializzazione da declinare localmente nei piani di formativi individuali. Solo a seguito della ridefinizione delle competenze, si potrà̀ procedere alla definizione di un libretto elettronico, che permetta di registrare e monitorare tutte le attività dei medici in formazione.  Inoltre, per rendere competitivo il sistema di formazione italiano anche a livello europeo, sarebbe opportuno rendere obbligatorio un percorso di valutazione trasparente e certificazione secondo agli standard europei, dettati sia dalle società scientifiche europee di riferimento (si veda esempio del progetto HERMES della Società Europea di Malattie Respiratorie) sia dall’U.E.M.S.), che dalla UE.

4. Reti formative

La mancata regolamentazione delle Reti formative ha portato in questi anni al verificarsi di spiacevoli situazioni dove alcune Scuole hanno ricompreso nella propria rete strutture sparse su tutto il territorio nazionale ponendo un importante problema di sostenibilità per il percorso formativo del medico in formazione. Occorre ribadire che le Reti formativi solo funzionali esclusivamente all’acquisizione di competenze da parte dei medici in formazione. Pertanto, risulta necessario definire delle linee guida nazionali che possano disciplinare non solo la loro composizione ma anche l’utilizzo delle stesse da parte delle scuole, con direttive specifiche sulle modalità di rotazione da parte degli specializzandi.

5. Medicina Generale

Un’importante limitazione della riforma è stata la mancata opportunità di integrare al suo interno la formazione post-laurea del medico di medicina generale. Infatti, nonostante la grande richiesta dei diretti portatori di interesse, la proposta di trasformare i corsi regionali di formazione non professionali nella medicina generale in Scuole di Specializzazione di Cure Primarie rimane ancora non accolta dalla politica.